ご依頼いたしました指定演題の演者ご就任依頼について、ご回答をお願い申し上げます。

※回答必須項目
演者諾否ご回答※
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依頼状に記載のセッション番号をご入力ください※
半角英数のみ で入力してください例：SY01, PD02
下記ご記入をお願いいたします。ご芳名・ご所属につきましては、今後、大会Webサイトならびにプログラム抄録集に掲載いたしますので、正式名称にてご記入ください。
姓（漢字）※
名（漢字）※
姓（ふりがな）※
名（ふりがな）※
所属施設・学部名※
例）●●大学●●部
科名・部署名
例）●●科, ●●課
役職
E-mail※

間違いのないように入力してください
確認のため、もう一度入力してください「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが事務局にご連絡下さい。
ご快諾いただける場合は、下記項目につきましてもあわせてご記入をお願いいたします。
郵便番号
ご住所
番地、マンション等の部屋番号まで入力ください。
不備があると重要な書類が届かない場合がございます。
電話番号
派遣依頼状の有無
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「派遣依頼状」が必要な場合は、下記情報もご入力ください。
派遣依頼状指定フォーマットの有無
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指定のフォーマットがある場合には、運営事務局へメールにてお送りください。
運営事務局：49jstb@cop-chita.com
派遣依頼状に記載する宛名
例：●●大学医学部附属病院　病院長　●●　●● 先生 宛
派遣依頼状の送付方法
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派遣依頼状送付先住所
〒●●
東京都●●●●
●●●●病院　●●科
●●●●様宛
同じセッションで登壇される座長・演者の先生へのE-mailアドレスの共有許可
『許可する』を選択いただいた場合： 同じセッションの登壇者より連絡先共有のお問合せがあった際や事務局からの一斉連絡に利用させていただきます。
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備考欄