このページは、第26回中部臨床工学会・第19回岐阜県臨床工学技士会学術集会 会場動画広告申込フォーム申込専用ページです。
本会協賛趣意書をご確認の上、お申し込みをお願い申し上げます。
申込期限：2026年9月30日（水）
※回答必須項目
本数※
：
：
：
貴社情報をご入力ください。
貴社名※
部課名
ご担当者名※
E-mail※

間違いのないように入力してください
確認のため、もう一度入力してください「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが運営事務局にご連絡ください。
郵便番号※
ご住所※
電話番号※
固定・携帯どちらでも構いません
請求書宛名※
ご請求書はPDFデータをご登録いただいたメールアドレス宛にお送りいたします。
郵送希望、請求書送付先の変更希望は下記「通信欄」にご入力ください。
通信欄