ご依頼しました座長就任依頼について、ご回答をお願い申し上げます。
※回答必須項目
座長諾否ご回答※
：
：
依頼状に記載のセッション番号をご入力ください※
半角英数のみ で入力してください
例：SL1, SY1, WS1
下記ご記入をお願いいたします。ご芳名・ご所属につきましては、今後、大会Webサイト、プログラム抄録集に掲載いたしますので、正式名称にてご記入ください。
姓（漢字）※
名（漢字）※
姓（ふりがな）※
名（ふりがな）※
所属施設・学部名※
科名・部署名
例）●●科, ●●課
E-mail

間違いのないように入力してください
確認のため、もう一度入力してください「受付完了メール」が届かない場合、お申し込みのメールアドレスに誤りがある場合がございますのでお手数ですが運営事務局にご連絡下さい。
ご快諾いただける場合は、下記項目につきましてもあわせてご記入をお願いいたします。
郵便番号
住所
番地、マンション等の部屋番号まで入力ください。
電話番号
派遣依頼状（招聘状）について
：
：
派遣依頼状が必要な場合は、下記情報もご入力ください。派遣依頼状はPDFにて、ご登録アドレスへ添付送付いたします。
派遣依頼状指定フォーマットの有無
：
：
指定のフォーマットがある場合には、運営事務局へメールにてお送りください。
運営事務局：28jsda@c-bind.jp
派遣依頼状に記載する宛名
例：●●大学医学部附属病院　病院長
●●●● 先生
同じセッションで登壇される座長・演者の先生へのE-mailアドレスの共有許可
『許可する』を選択いただいた場合： 同じセッションの登壇者より連絡先共有のお問合せがあった際や事務局からの一斉連絡に利用させていただきます。
：
：
会期後、オンデマンド配信（1ヶ月間）を予定しております。つきましては収録、オンデマンド配信へのご協力をお願い申し上げます。
収録・オンデマンド配信への同意
：
：
オンデマンド配信期間後の収録データは、事務局が責任を持って削除します。
個人情報は、本学術集会の運営のために利用させていただきます。原則として、法令の規定に基づく場合を除き、ご本人の承諾なしに、それ以外の目的で個人情報を利用または第三者に提供することはいたしません。